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Bestehen zur Zeit Krankheiten (körperlich und/ oder psychisch) oder Einschränkungen durch einen Unfall? Wenn ja, welche?
Bestehen Folgen durch Krankheiten oder Unfälle aus der Vergangenheit? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie aktuell noch andere Therapien und Behandlungen in Anspruch? Wenn ja, welche?
Sind regelmässiger Drogen- oder Alkoholkonsum ein Thema?
Gibt es aktuell sehr herausfordernde Situationen in Ihrem Leben? (z.B. Scheidung, Mobbing, Todesfall, Trauma, etc)
Durch welche Tätigkeiten oder Fähigkeiten gelingt es Ihnen, sich selber ausgeglichen oder gut zu fühlen? (z.B. Hobby, Ressourcen, energiebringende Situationen)
Welches Anliegen haben Sie an die Therapie?
Haben Sie eine Zusatzversicherung für Komplementärmedizin?

Wie haben Sie von der Praxis Katharina Canziani, Kinesiologie & psychologische Beratung erfahren?
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Meine Personendaten und Gesundheitsdaten, sowie alle zu einem späteren Zeitpunkt, z.B. während der Behandlung gesammelten Daten, dürfen bis auf Widerruf gespeichert und bearbeitet werden (Verlaufsdokumentation, Administration). Wenn ich mein Einverständnis widerrufe, ist mir bewusst, dass Katharina Canzian Kinesiologie und psychologische Beratung meine Daten entsprechend dem geltenden Recht aufbewahren muss, aber nicht mehr bearbeiten oder anderweitig verwenden wird. Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass mir die Rechnung und der Rückforderungsbeleg der Behandlung für die Zusatzversicherung per unverschlüsseltem E-Mail in Form eines PDF elektronisch zugestellt werden darf. Schriftliche und mündliche Absprachen zwischen mir und Katharina Canziani, sowie Onlinebuchungen über das Internet, welche zu einer Terminvereinbarung führen, berechtigen zu der Ausstellung einer Rechnung durch Katharina Canziani Kinesiologie und psychologische Beratung in der Höhe der verabredeten Termindauer (60 Minuten pro Termin), welche ich bezahlen werde, sofern der Termin nicht bis mindestens 24h vorher abgesagt wurde. Die Zahlungsfrist beträgt 30 Tage. Ab der zweiten Mahnung erkläre ich mich mit einer Mahngebühr von CHF 30.- einverstanden.

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Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass ich mit den gemachten Angaben einverstanden bin und diese der Wahrheit entsprechen